на проведение телемедицинской консультации (консилиума)
Я, , г.р.
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
В соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н,
Я, являясь авторизованным пользователем на Интернет-Портале «Региональный портал пациента Ростовской области «Здоровье Дона»» (далее – Портал) посредством Единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА), настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение врачебной консультации или консилиума врачей с применением телемедицинских технологий, в том числе опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.
Подписав настоящий документ, я подтверждаю, что в доступной для меня форме предоставлена информация о целях консультации с применением телемедицинских технологий, о предполагаемых результатах консультации с применением телемедицинских технологий.
Я ознакомлен(а) с размещенной информацией и мне понятно, что:
- медицинское вмешательство в виде консультации может осуществляться с применением телемедицинских технологий в порядке, установленном действующим законодательством;
- консультирование с применением телемедицинских технологий не являются аналогом или заменой очной врачебной консультации;
- консультирование не предназначено для решения проблем при экстренных и неотложных состояниях. В случае возникновения жизнеугрожающих ситуаций мне следует немедленно в установленном порядке обратиться за скорой медицинской помощью;
- при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий могут быть даны рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации);
- только по описанным мною симптомам или важным (на мой взгляд) проявлениям заболевания невозможно составить истинную картину;
- по результатам проведенной специалистом медицинской организации консультации, соответствующее заключение будет направлено мне в электронном виде, либо мне будет обеспечен дистанционный доступ к соответствующим результатам в сервисе Личный кабинет на сайте Портала в сети Интернет.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации с применением телемедицинских технологий и (или) потребовать ее прекращения.
Я не возражаю против записи хода медицинского вмешательства на информационные носители и использования ее в исследовательских, научных, обучающих, статистических целях, а также с целью для контроля качества и безопасности медицинской деятельности при условии, что использование будет осуществлено с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Понял(а) метод и цель дистанционного консультирования и требования в связи с этим. Подписание настоящего информированного добровольного согласия осуществляется мной осознанно и добровольно.
Я ознакомлен(а) с особенностями дистанционного консультирования и возможными рисками, и последствиями.
Я согласен(на) с тем, что текст настоящего информированного добровольного согласия, хранится в электронном виде в базе данных или на бумажном носителе и подтверждает факт информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в соответствии с вышеизложенными положениями. Идентификация и аутентификация Пользователя осуществлена с использованием единой системы идентификации и аутентификации через сервис Личный кабинет и портал Госуслуги. Настоящее информированное добровольное согласие подписано простой электронной подписью Пользователя.
Защита персональных и медицинских данных пациента от неправомерного доступа, их изменения, раскрытия или уничтожения обеспечивается применением высокоэффективных стандартизованных средств защиты информации, а также посредством средств защиты информации, обеспечиваемых Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). При обнаружении факта несанкционированного доступа к их информации пациенту или их законным представителям необходимо немедленно уведомить об этом медицинскую организацию, которая оказывает(ла) пациенту услуги дистанционного консультирования.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в целях оказания мне услуг дистанционного консультирования, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я оповещен(а), что информация обо мне и моих медицинских данных будет конфиденциальной и может быть раскрыта только в ситуациях, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
(Дата получения)
Я, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных), Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), в том числе полученных из Единой Системы Идентификации и Аутентификации (ЕСИА), Министерству здравоохранения Ростовской области (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 344029, г. Ростов-на-Дону, ул. 1-ой Конной Армии, 33, включающих:
- фамилию, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- дата и месяц рождения;
- возраст;
- адрес регистрации по месту жительства;
- фактический адрес проживания;
- место работы и занимаемая должность;
- контактные номера телефонов;
- адрес электронной почты;
- номер и данные документа, удостоверяющего личность,
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- реквизиты полиса ОМС (ДМС);
- СНИЛС;
- сведения, о состоянии моего здоровья (в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, сведения об инвалидности, сведения о льготах, иные сведения, прямо относящиеся к моей личности и (или) к личности, законным представителем, которого я являюсь),
В том числе, согласно п. 3 ст. 22 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я подтверждаю свое согласие на просмотр сведений, касающихся состояния моего здоровья и (или) здоровья лица, законным представителем, которого я являюсь.
Также, я даю согласие на получение информации посредством электронной почты с целью информирования меня о ранее оказанных и о планируемых медицинских услугах, в том числе для оценки мной качества оказания медицинских услуг.
Предоставляю Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с медицинскими организациями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности в Ростовской области, с ГБУ РО «МИАЦ» и с иными участниками электронного взаимодействия с использованием машинных носителей информации или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я уведомлен(а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет.
Я извещен о том, что согласно пункту 5 статьи 21 Закона о персональных данных, настоящее согласие может быть отозвано мной только посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно содержать: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе либо номер свидетельства о рождении несовершеннолетнего, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, и может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.*
Я также соглашаюсь с тем, что регистрация на сайте Оператора (https://здоровьедона.рф/) и (или) запрос на предоставление Сервиса на сайте Оператора с учетом предварительного ознакомления с настоящим текстом является в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Закона о персональных данных достаточной формой согласия на обработку моих персональных данных. Указанная форма согласия позволяет подтвердить факт получения моего согласия, при этом письменная форма или иные доказательства для дополнительного подтверждения моего свободного волеизъявления Оператору не требуются.
Я ознакомлен (а) с политикой оператора в области обработки персональных данных.
Мое согласие является конкретным, информированным и сознательным
Настоящее согласие действует на весь срок хранения моих персональных данных.
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
Настоящее согласие дано мной
* Пользователь в Личном кабинете пациента в разделе «Управление доступом – мои согласия на доступ» вправе отозвать согласие на отображение в ЭМК сведений, содержащих медицинские данные Пользователя.
